苏州燃气集团储罐场生活区办公楼“6．11”液化石油气爆炸事故调查报告
2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。
事故发生后，国家安监总局与江苏省委、省政府高度重视。国家安监总局杨栋梁局长，局党组副书记、副局长王德学立即派员赴现场指导应急处置和调查处理，总局监管二司和应急救援中心多次对事故调查进行指导和督办。江苏省罗志军书记、李学勇省长批示要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作，并查明事故原因，采取有效措施，坚决防止重特大事故发生。李学勇省长、缪瑞林副省长率省公安、住建、安监等部门负责人迅速赶赴现场，指导应急救援、善后处理和事故调查工作。省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，苏州市市长周乃翔也在第一时间调集指挥救援力量赶赴现场救援处置。
根据省委、省政府和国家安监总局领导的批示指示精神要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，省政府成立了由省安监局局长王向明任组长，省监察厅、公安厅、住建厅、安监局、总工会和苏州市人民政府有关负责同志等参加的省政府苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），及时开展事故调查工作。事故调查组同时邀请省人民检察院派员参加，并聘请了全国燃气、爆炸、建筑结构、特种设备等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）横山液化石油气储罐场（以下简称“储罐场”）
隶属于苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司，位于苏州市虎丘区滨河路苏福路交界处。
储罐场分为生产区和生活辅助区两个部分。生产区储罐现有100m3卧罐10只、400m3球罐2只、10m3液化石油气残液罐1只（已经停用），以及相应的生产工艺设施。储存规模为1810m3，最大储存量为760吨，年灌装能力为3万吨。
生活辅助区主要由综合办公楼、配电间、空压机房、锅炉房、消防水池、液化石油气钢瓶检测站、汽车修理厂等建筑。
1、横山储罐场生活区综合办公楼(以下简称“综合办公楼”)
1982年与储罐场生产区同步建成投用，为3层砖混结构楼房，建筑面积529 m2 ，结构设计符合74年《砌体结构设计规范》要求，设计、施工和验收资料完整。
1996年进行改扩建，在原有建筑的东北侧增加2间3层建筑，增加面积109.4m2，结构设计符合89年《砌体结构设计规范》要求。
改扩建完成后，总建筑面积为638.41m2,房屋结构与原设计图纸、施工和竣工资料一致。综合办公楼一楼设有职工餐厅、厨房、食堂储藏室和汽修厂员工更衣室，二楼是罐场、钢瓶检测站办公室、会议室，三楼为送气中心办公室、送气工更衣室、罐场职工更衣室，值班室（含夜间值班）及职工活动室。
经现场核查，综合办公楼与储罐最小间距为69m，符合现行规范不小于50m的要求。
2、厨房和储藏室
厨房和储藏室净高约3.15m，总面积为34m2，其中厨房和储藏室各占约17m2，厨房和储藏室北侧各有2.4m×1.8m窗。厨房有两扇门，一扇门通向东侧储藏室(据厨房工作人员反映，该门一般不关闭)，另一扇门通向南侧打饭打菜间。
厨房内有双眼大锅灶和双眼家用燃气灶各一台，抽油烟机一台、日光灯两盏，储藏室内电器设备有电冰箱一台、日光灯两盏。
3、锅炉房液化石油气管道
1982年罐场建设时，锅炉房液化石油气引自储罐场5号储罐，管道自储罐区围墙至锅炉房以架空方式敷设，进入锅炉房管道有阀门控制，有竣工资料。
1987年初，5号罐开罐检验、停止运行，苏州市煤气公司将向锅炉房供气的储罐由5号罐改为4号和6号罐。5号罐为残液罐，残液罐液相经加热气化后向锅炉房供气，5号罐改为4号和6号罐后，供气状态未发生改变，不影响燃烧设备的使用。事故发生时6号罐已处于开罐检修状态，未投入使用，锅炉房液化石油气管道与4号罐连接。
4、厨房液化气管道
综合办公楼自1982年建成后，厨房就开始使用管道液化石油气。1996年综合办公楼扩建，厨房向北移位，缩短了厨房内的液化石油气管道。
厨房液化气用DN25管道以架空方式接自锅炉房液化石油气管道在厨房西北角穿墙引入，管道进墙后连接角阀、调压器，调压后的低压液化石油气采用橡胶软管方式与灶具连接。
（二）苏州燃气集团有限责任公司
该公司是苏州市属大型国有独资企业，主要承担苏州市区液化石油气、人工煤气、管道天然气供应业务，以及燃气工程设计、管网建设等。该公司于1996年由原苏州市煤气公司、苏州液化气厂筹建处、苏州市二期煤气工程筹建处合并组建而成。液化气经销分公司是苏州燃气集团有限责任公司下属单位。
（三）苏州市城市建设投资发展有限公司
市属国有企业，主要承担苏州市城市基础设施建设及投融资管理，是苏州燃气集团有限责任公司的上级主管单位。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2013年6月11日7时20分左右，罐场和送气中心部分参加节日（端午节小长假）加班的职工先后有19名职工到达综合办公楼，都在办公室或在更衣室更衣。7时24分45秒，包冬青（系食堂管理员包菊根之子）驾车停靠在综合办公楼东侧楼下，下车后向南走开，包菊根下车后于7时25分02秒进入食堂储藏室和厨房间东侧门，1分钟后即7时26分02秒，在该小轿车停放位置西侧、综合办公楼东侧厨房位置突然发生爆炸，当场造成该综合办公楼整体坍塌，包括包菊根在内的楼内20人被埋压。
（二）应急救援及现场处置情况
苏州市119指挥中心于6月11日7时29分53秒接到电话报警，按省、市领导指示，苏州市公安局、市消防支队等500多名消防官兵和公安干警等立即前往救援；7时35分左右，居住在罐场附近的该公司运行工吴福明得知爆炸后立即赶到公司事故现场，发现从4号储罐通往食堂厨房管道燃气阀门处于打开状态，立即关闭阀门，此时储罐场附近的其他职工人员迅速参与现场抢救，并与公安消防人员一起救出部分被埋压人员，在30分钟内就成功救出7名被埋压人员。经过事故单位反复核对被埋压人员，最后确认共有20人被埋压；同时，公安消防和卫生等部门全力搜救，截至6月11日17时45分，被埋压的20名职工全部找到并先后送往医院救治。
（三）善后处理情况
当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立12个包保安抚工作组，对12名遇难者家属实行包保帮扶，12名遇难者遗体已全部火化，遇难者理赔已全部完成，保持了社会稳定。
事故发生后共有9名受伤人员入院治疗，卫生部门成立了一对一的医疗救治小组。目前，除1名伤员因伤势严重，经抢救无效死亡外，已有6人出院，还有2名受伤人员无生命危险，正在医院接收康复治疗。
三、现场调查情况
(一)爆炸部位分析
根据现场勘查、监控视频显示和食堂负责人包菊根（已亡）前胸有明显爆炸伤害痕迹分析，判定爆炸发生在该建筑物一层，爆炸中心位置在厨房。
（二）爆炸物质分析
经现场反复搜寻，除液化石油气管道和液化石油气钢瓶外，未发现存有其他爆炸物和易燃易爆物品，根据对爆炸现场的勘验，该爆炸符合气体爆炸特点，确定爆炸物质为液化石油气。
（三）燃气泄漏点分析
在排除现场液化石油气钢瓶、液化石油气管道和点火棒泄露的情况下，查明事发前4号储罐通向锅炉房和食堂的液化石油气气相管道控制阀、厨房内调压器前的角阀、大锅灶灶头控制阀均处于不同程度的开启状态。且发现大锅灶锅内有蒸煮过的藕、粽子的事实，可以判定事发前厨房大锅灶正处于使用状态，泄漏点是微开的大锅灶灶头。
（四）燃气使用
1、管理制度。向锅炉房、厨房供气的储罐区控制阀门由罐场运行人员每天上午上班打开，下午下班关闭；厨房内及锅炉房燃气阀门由食堂负责人负责管理。
2、食堂管理。食堂有4位工作人员，分别是包菊根、张娟英、邹正妹和蒲建芬，食堂只供应一顿午餐，包菊根每天上午7时30分上班、16时30分下班，另外3位轮流上班，每天两人，上班时间是8时到13时左右。出入厨房有2扇门，只有4位食堂工作人员有出入厨房的钥匙。
3、 厨房6月10日工作情况。为改善端午节当班职工生活，食堂负责人包菊根安排购买了藕、糯米和冰糖。6月10日10时30分左右张娟英做完午餐后，关闭厨房燃气阀门。12时左右包菊根安排张娟英、邹正妹把糯米塞进总共35节藕里（未加冰糖），13时左右，包菊根和张娟英把藕和粽子分别放到3个托盘上，一同放进厨房外的电蒸饭箱内，由张娟英打开电源蒸煮，然后张娟英和邹正妹关闭了厨房内的燃气阀门后下班回家。后续工作由包菊根负责。
从张娟英下班前将没有加糖的藕放在厨房外电蒸饭箱蒸煮，到爆炸后现场发现厨房大锅灶锅内有含糖成分的藕、粽子的事实，加上食堂厨房钥匙只有食堂工作人员保存，6月10日13时后食堂只有包菊根一人的情况推断，藕及粽子在电蒸饭箱蒸煮后，又由包菊根继续在厨房大锅灶上做了进一步加工。
（五）液化石油气泄漏原因分析
根据苏州市公安局虎丘分局提供的资料：包菊根于6月10日13时30分把厨房东门上锁后，该门至6月11日7时25分期间无人员进入厨房。由此断定，包菊根6月10日13时30分后由食堂餐厅的门进出厨房，16时30分下班离开单位时未切断厨房阀门，液化石油气应该是6月10日16时30分后的某个时刻通过灶头泄漏。
通过以上的分析，可以形成一个完整的液化石油气泄漏通路，包菊根6月10日下午煮藕，下班离开厨房时未切断厨房液化石油气气路，灶头火焰意外熄灭，造成液化石油气通过灶头泄漏；储罐运行工范永进在下班时未关闭储罐区通向锅炉房和厨房的气相阀门，使液化石油气通过厨房大锅灶灶头漏出。
经江苏省产品质量监督检验研究院对4号储罐液化石油气样品检测，气质符合国家相关标准，可以排除液化石油气质量问题造成灶头火焰熄灭的可能。
（六）引爆源
现场视频录像显示，6月11日7时25分，包菊根下车后从进入储藏室到爆炸发生相隔1分05秒，推断是包菊根进入厨房后处置不当，触动电器开关产生电火花引起爆炸。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
包菊根进入可燃气体浓度达到爆炸极限范围的厨房后处置不当，触动电器开关产生引爆源引起爆炸。
事故的主要原因：包菊根未遵守《职工食堂管理制度》有关安全用气的规定，致使大锅灶灶头意外熄火后长时间泄漏；值班运行工范永进违反《运行工岗位责任制》规定，6月10日下班时，未按规定关闭通向生活辅助区锅炉房和厨房供气管道的阀门，导致厨房液化石油气连续泄漏。
造成重大人员伤亡的重要原因：事发时正处于职工集中上班时间，职工进入综合办公楼更衣和办公。而综合办公楼建筑形式为砖混结构，爆炸产生的冲击波破坏了房屋的承重结构，导致综合办公楼坍塌。
（二）间接原因
1、燃气安全使用培训教育不到位。食堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。
2、安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。
3、储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。
4、有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。
（三）事故性质
经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6？11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员
1、包菊根，食堂负责人。未认真履行食堂的安全管理职责，6月10日下午下班前，违反操作规程，未按规定关闭灶具开关并切断食堂燃气阀门，6月11日上午上班时，发现燃气泄漏后又处置不当，从而引发爆炸，对事故的发生负有直接责任。
2、范永进，当班运行工。不认真执行操作规程要求，6月10日下午下班时，玩忽职守，未按规定关闭通往生活区供气管道的阀门，也没有卸压关闭紧急切断阀，导致厨房液化气连续泄漏，对事故的发生负有直接责任。
（二）建议给予党纪、政纪处分的人员
1、于小明，中共党员，横山储罐场场长。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有盲区死角、食堂安全制度不落实等问题，负有主要领导责任；建议给予党内严重警告、撤职处分。
2、马苏微，液化气经销分公司专职安全经理。未能有效履行工作职责，安全监督检查不到位，未将横山储罐场通往生活区的液化气管道纳入日常管理和检查范围，也未将食堂纳入安全监管范围，对事故的发生负有直接监管责任，建议给予撤职处分。
3、丁玉富，中共党员，液化气经销分公司副总经理。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
4、陈静，中共党员，液化气经销分公司常务副总经理（主持全面工作）。对横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、撤职处分。
5、徐健，苏州燃气集团生产安全部专职安全员。履行职责不到位，未有效落实对横山储罐场的安全监管，未将横山储罐场生活区纳入安全监管范围；安全监督检查不到位，未发现横山储罐场安全管理制度执行不到位的问题，对事故的发生负有重要监管责任，建议给予记大过处分。
6、王战平，中共党员，苏州燃气集团生产安全部副经理。对液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，未能及时发现和纠正，对此负有重要监管责任,建议给予党内严重警告、记大过处分。
7、葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。对液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有重要监管责任，建议给予党内严重警告、记大过处分。
8、袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。对所分管的液化气经销分公司横山储罐场存在的安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、记大过处分。
9、张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。对下属单位液化气经销分公司横山储罐场发生的爆炸事故，负有领导责任。建议给予党内警告、记过处分。
10、许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。作为全市燃气行业管理职能部门的负责人，对事故发生负有一定的监管不到位责任，建议给予行政记过处分。
11、董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。燃气管理所是全市燃气行业的执法主体部门，负有对燃气行业进行检查、稽查的职责。作为燃气管理所的负责人，对事故发生负有一定的监管不到位责任，建议给予行政记过处分。
12、张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。作为苏州燃气集团的上级主管单位主要负责人，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
13、邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。作为分管燃气管理办公室、燃气管理所的局领导，对事故发生负有一定的监管不到位的领导责任，建议给予诫勉谈话。
（四）相关处罚及问责建议
1、建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。
2、责成苏州市政府向省政府作出深刻的书面检查。
六、事故防范措施建议
（一）切实加强企业安全生产主体责任的落实。燃气生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全安全管理机构和安全责任体系，健全完善燃气生产经营单位安全管理制度和操作规程，并严格贯彻执行，严格监督检查。要加强设备养护维修，进一步落实燃气经营单位安全生产主体责任，坚决防止各类事故发生。
（二）切实加强生活辅助区隐患排查治理。在强化生产区安全管理的同时，要加大燃气行业生活辅助区隐患排查，要将事故隐患排查治理工作与建立长效管理机制相结合，进一步健全完善隐患排查治理工作机制。认真建立隐患排查台帐，全面开展自查自纠活动。对一般事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。
（三）广泛开展宣教活动，提高全民安全意识。燃气安全使用常识的宣传是一项长期工作。许多用气单位、职工和广大人民群众对燃气的危险性认识不足，普及安全使用燃气常识十分重要。各级行业管理部门和燃气企业要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒介，采取文艺宣传、课外辅导、科普教育、知识竞赛、发放安全手册等多种方式宣传燃气安全使用常识。推广使用燃气安全报警系统，提高燃气安全技防能力。加大燃气安全宣传和行业技能培训，通过典型案例分析，多渠道进行安全用气宣传，全面提高燃气经营者、管理者、监管人员、从业人员和广大人民群众的安全意识，提高燃气行业从业人员技能水平和广大人民群众安全用气能力。
（四）加大监管执法力度，严打违法违规行为。苏州市政府及住建部门、苏州城市建设投资发展有限公司和其他相关部门要切实落实燃气的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任制。燃气行业管理部门要健全燃气安全管理体系，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识，树立良好的安全至上风气，督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工，切实做好燃气行业的安全管理工作。要对全市燃气领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促企业定期自查。对燃气企业操作不规范、制度不落实，消防设施不完善、设备设施维护不力等现场存在的安全隐患进行突击检查，要加大执法力度，严格处罚，及时消除安全隐患，杜绝同类事故的发生。
以人为本 安全发展 安全第一 预防为主 综合治理
